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气道堵塞时,COPD患者的术中管理

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气道堵塞时,COPD患者的术中管理

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      术中首选短效阿片类药物。术毕前应该是给予足够的镇痛衔接,以避免爆发性疼痛导致呼吸、循环系统的应急反应。镇痛衔接首选区域阻滞和局部浸润,其次是非阿片类镇痛药;如果给予中长效阿片类药物,必须从小剂量开始滴定给药,以避免因呼吸抑制而加重术前已经存在的高碳酸血症。

气体陷闭伴随的内源性PEEP在临床上可以用两种方法进行测量。

      有条件时应监测呼吸容量环。目前大多数呼吸参数监护设备均可监测静态或动态呼吸容量环。可以通过静态或动态P-V曲线获得内源性PEEP数值。

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术中肺功能及其他监测:

气体陷闭与伴随的内源性PEEP主要有两种发生原因,肺动态过度膨胀或是不稳定的气道结构在呼气早期发生塌陷。若呼吸频率不能提供足够的呼气时间,在下次吸气开始前,肺不能完全呼出气体,产生动态过度膨胀。

1. 吸入麻醉药

1支气管痉挛:支气管扩张药的效果评估

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机械通气参数设定及肺通气保护策略:

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1. 全身麻醉与区域阻滞麻醉

原标题:气道堵塞时,呼吸机波形有哪些表现?

      术中应根据患者和手术情况监测血流动力学指标和尿量,以指导循环和液体管理。

图9 压力控制通气过程中出现气管导管弯折的压力容量环

      COPD患者的气道阻力增加且呼出气流速度降低,可以适当延长呼吸时间,例如降低呼吸频率并调整吸呼比为1:3~1:4,以保障气体充分呼出。

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      患者送回PACU或者外科病房时,应该仔细交接术中用药和患者反应情况,提醒接班者注意事项,避免因镇痛治疗或吸入高浓度氧气而导致呼吸抑制,加重二氧化碳蓄积。

从图9B可见,更换气管导管后,阻塞效果消失。人工气道的部分阻塞,也可能是由于导管内腔或末端的凝固分泌物或血液导致的。

      对于接受胸腹部大手术的COPD患者,接受硬膜外全身复合麻醉者麻醉药消耗少,拔管早,术后镇痛效果好、肺功能恢复更快。

责任编辑:

COPD患者术前多合并高碳酸血症。通气过度对COPD患者不利,因可导致呼吸性碱中毒,抑制自主呼吸,延长拔管时间,另一方面,通气设置中低地道压、低潮气量、长呼吸比可能导致通气不足而加重高碳酸血症。术中机械通气期间的目标是,动脉血二氧化碳分压需维持在术前基线水平。严重气流受限的COPD患者,可以接受容许性高碳酸血症。

图2 容量控制通气时使用支气管扩张药之前和之后的流速容量环

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3小气道塌陷导致的气体陷闭

苏醒期管理:

图4 动态过度膨胀导致气体陷闭

全身麻醉药物选择:

其他导致内源性PEEP发生的原因,应当使用其他的治疗方式,比如,增加吸气流速,通过降低频率和(或)潮气量来降低每分通气量,使用支气管扩张药等。

      全身麻醉术后的肌肉松弛药残余是导致肺部并发症增加的主要危险因素之一,建议对COPD患者使用短效肌松药且积极使用肌松拮抗剂。顺阿曲库铵因其组胺释放少、肌松恢复时间稳定和不经肝肾代谢,具有一定优势。罗库溴铵和阿曲库胺等会诱发组胺释放,增加气道高反应性和支气管痉挛的风险,使用时应谨慎。

气管导管(ETT)弯折可能瞬间发生,也可能渐进性发生。若将吸痰管插入到气管导管比较困难,则应考虑有气管导管部分堵塞的可能性。这种情况属于上呼吸道阻塞。

      对于合并COPD的患者,全身麻醉伴随术后并发症风险增加和死亡风险增加,与全身麻醉相对,区域阻滞麻醉可降低术后并发症发生率和死亡率。对其他患者人群的研究也显示类似结果,即区域阻滞麻醉在降低术后肺部并发症发生率和围术期死亡率方面优于全身麻醉。

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2. 静脉麻醉药

4气管导管弯折

      与气道内插管想比较,喉罩对于气道的刺激性较小。对于无呼吸系统疾病的患者,与气管插管相比喉罩可以减少支气管痉挛的发生。但COPD患者多数气道反应性增高,喉部或气管刺激容易 诱发支气管痉挛。由于喉罩的封闭性较低,患者一旦出现支气管痉挛处理比较被动。因此气道高反应状态的COPD患者应谨慎选用喉罩控制气道。对于必须实施气管插管的COPD患者,术前雾化吸入支气管扩张药和糖皮质激素治疗有助于降低气道的反应性。对于气管插管后发生支气管痉挛的患者,首选支气管扩张剂雾化吸入,也可以静脉给予氨茶碱或β2受体激动剂。

从图9A可见,非常严重的滞后效应和PIP达到22 cmH2O时的极低潮气量水平。尝试调整气管导管的位置和患者头部的位置,均无法改善阻塞情况,可能是由于该气管导管在折弯后出现记忆效应所致,因此,需要更换气管导管。

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如果对支气管扩张药没有反应,则说明气道阻力增加的原因并不是支气管痉挛。气管变窄的原因有可能是气管中的液体造成的,或是对β2受体拮抗药或副交感神经阻断药不起反应的炎症过程所导致的黏膜肿大。对比使用类固醇药物前后的环图,或许有助于确定治疗方法。比较药物治疗前后的呼吸环图,有助于了解,哪一种支气管扩张药对特定患者的疗效最好,或者哪些药物的组合可以达到最优效果。如果用药后的环图比用药前的表现更为恶化,则说明患者对药物反应过激或迟缓。

      全身麻醉患者的COPD患者,如果决定在手术间拔管,拔管前应该避免或尽可能减少残余的麻醉镇静药物作用、阿片类药物作用和肌松药作用。术中首选吸入麻醉药或短效静脉麻醉药。

图5 容量控制通气中用流速容量环确认气体陷闭

      COPD患者围术期液体治疗的管理目标是避免容量过负荷。容量过负荷会增加围术期并发症发生率,而限制性液体治疗则可降低围术期并发症的发生率。大手术患者或危重患者建议采用目标导向液体治疗,可降低非心脏大手术患者围术期并发症的发生率。

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2. 潮气量

图6 流速容量环显示气体陷闭的示意图

      对于COPD患者,偶然使用阿片类药物可能会导致增加肺炎、肺炎相关性死亡和就诊率。这可能与阿片类药物对呼吸中枢的抑制作用有关,建议选择短效阿片类药物且合理控制用药剂量。

图8是对内源性PEEP的校正过程。此时,由于已知患者确实存在呼气相早期小气道塌陷的情况(如肺气肿),外源性PEEP升高到8 cmH2O。呼气末阻断法测得的内源性PEEP是2 cmH2O(总PEEP为10 cmH2O),处于可接受的范围。

       COPD患者因小气道在呼气期提前关闭,导致气体潴留和内源性呼气末正压。给予适当的外源性PEEP可以推迟小气道关闭,改善肺动态顺应性。通畅设置初始PEEP 5cmH2O。

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