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学术访问,哪些大肠息肉伤者必要做化学药物治

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学术访问,哪些大肠息肉伤者必要做化学药物治

原标题:【学术访谈】王锡山医生:联合脏器切除在局部晚期结直肠癌中的应用和治疗策略优化的选择

结肠癌目前属于高发癌肿,无论城市还是农村地区,发病率逐渐上升。结肠癌的治疗是以手术为主的综合治疗,随着医学的发展,大肠癌的治愈率是逐渐升高,很多患者的治愈已经是现实。但是,整体的治疗效果还是不尽如人意,主要是发现的病期偏晚,很多患者没有得到正规的治疗,因为各种原因错失根治机会。化疗是癌症治疗重要的一方面,对于中晚期结肠癌有很重要的意义。

在我国结直肠癌中晚期比例较高,5%~10%的患者会侵犯临近组织或者器官,在无远处转移的情况下,多主张联合脏器切除。对于局部晚期结直肠癌患者而言,联合脏器切除手术虽然是当前唯一可以进行根治的治疗手段。但是由于该手术创伤较大,常伴随不同程度的术后并发症,给患者带来痛苦。与此同时,随着近年来手术技术的发展、治疗理念的更新以及各种新药在临床上的应用,也让我们对于局部晚期结直肠癌的治疗有了进一步的认识。因此本文就联合脏器切除在局部晚期结直肠癌应用及治疗策略优化选择进行探讨。

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大肠解剖部位及血管系统模式图结直肠癌患者是否需要化疗治疗,主要看分期。分期不同,治疗方案不同。

关于晚期结直肠癌再分期的思考

如果是早期的话,是不需要化疗。早期结肠癌按照TNM分期,应该T1N0M0,T2N0M0。T代表肿瘤侵及肠壁的深度,T1指肿瘤侵及粘膜或粘膜下层;T2肿瘤侵及肠壁固有肌层;T3指肿瘤穿透肠壁肌层到达浆膜下层或者侵及侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织;T4分为T4a ,肿瘤穿透腹膜脏层和T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构。

晚期结直肠癌主要可分为局部晚期结直肠癌、局限性转移性结直肠癌以及全身转移性结直肠癌。其中局部晚期结直肠癌是指肿瘤穿透肠壁全层侵犯临近组织器官需要进行联合脏器切除者;局限性转移性结直肠癌主要是指III期患者,即发生淋巴结转移;而全身转移性结直肠癌则代表结直肠癌IV期患者,最常见的是肝、肺和腹膜广泛种植转移等。

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在第八版结直肠癌TNM分期中,T4期被分为T4a(肿瘤穿透腹膜脏层)和T4b(肿瘤直接侵犯或粘连于其它器官和结构)。但笔者曾经回顾性分析了517例采取联合脏器切除手术的局部晚期结直肠癌患者的资料,结果证实对于T4bN0M0的患者,炎性浸润的的预后明显优于癌性浸润的患者,因此我们有必要对其进行进一步细化。我们建议将T4划分为三个亚分期:T4a(肿瘤穿透肠壁全层,无组织器官侵犯),T4b(肿瘤穿透肠壁全层,侵犯临近器官和结构,组织病理学证实为炎性浸润)和T4c肿瘤穿透肠壁全层,侵犯临近器官和结构,组织病理学证实为癌性浸润)。因此在原有基础上II期患者可被分为IIa (T3N0M0),IIb (T4aN0M0),IIc (T4bN0M0)和IId (T4cN0M0)。

大肠癌分期模式图一般说的中期大肠癌,就是2期和3期结直肠癌。3期结肠癌术后辅助化疗是明确的,这个分期的化疗没有争议。但是,对于2期结直肠癌需要具体分析。

同样地,对于全身转移性结直肠癌而言,尽管第八版TNM分期将腹膜转移单独划分为M1c,但是考虑到治疗对于晚期患者的影响,我们建议按照肿瘤是否能够完整切除将IV期患者进一步划分为M1r0(有远处转移灶,但是可I期切除,临床无癌灶残留患者)和M1r1(有远处转移灶,但是无法I期同时切除或者未切除)。

2期结肠内癌,主要是指肿瘤侵及肠壁肌层或者近全层,淋巴结没有转移。对这个分期的患者,术后是否化疗,选择何种方案主要看有没有合并高危因素(比如术前肿瘤导致的肠梗阻或者穿孔、肿瘤有脉管癌栓或者神经侵犯、或者分化类型差比如低分化或者印戒细胞癌),以及微卫星是否稳定。

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联合脏器切除手术在局部晚期结直肠癌中的应用

大肠癌最常见的转移途径就是淋巴途径

由于解剖学的特点,发生在直肠的肿瘤男性患者向前方容易侵犯膀胱、精囊和前列腺,女性则容易侵犯阴道后壁(图1),子宫颈,向侧方容易累及输尿管和盆壁,向后方侵及骶骨和尾骨(图2)。在结肠癌中,乙状结肠癌容易侵犯膀胱底部和小肠(图3),左半结肠癌容易侵犯脾门、胰尾部、肾脏等(图4),右半结肠癌则容易侵袭到周围的胰腺、十二指肠甚至是胃壁等处(图5)。尽管针对于每一种情况的手术方式不尽相同,但是在围手术期贯彻的治疗策略和手术原则却基本一致。

T3分期患者如果没有合并高危因素,并且微卫星高不稳定(MSI-H或dMMR),只需观察,定期复查就可以,不需要化疗。

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T3分期患者如果没有合并高危因素,但是微卫星高低稳定或者稳定,可以不化疗或者单药口服卡培他滨化疗。

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微卫星稳定性检测对于大肠癌有重要的治疗指导价值

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如果T3分期合并了这些高危因素或者T4分期,虽然没有淋巴结转移,一般是建议患者化疗。化疗方案可以选择单药口服化疗(化疗前需要行微卫星稳定状态检查,稳定服药有效果,如果是高度不稳定,那么就不适合单药口服化疗),或选择静脉化疗或者静脉联合口服化疗,当然治疗指南建议也可以不化疗或者参加临床研究。3期结肠癌的术后化疗方案如何制定:

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结肠癌术后病理显示淋巴结有转移,都属于3期结肠癌。是需要辅助化疗的,辅助化疗的时间半年。经典的化疗方案有两类:2周方案(14天为1周期的方案,共12周期,mFLOFOX方案);3周方案(CapeOX方案,21天为1周期,那么总共就需8个周期)。

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NCCN指南是重要的治疗依据

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但是对于低危3期结肠癌患者,术后给与3个月的辅助化疗和6个月的化疗对预后没有显著的差别。N1是指肠周淋巴结转移数目1-3个,T1-3代表肿瘤侵犯肠壁的深度,T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织。NCCN指南推荐XELOX方案3个月就可以,FOLFOX方案3-6个月,倾向6个月。

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